Загрузка...



8. «Пилюли решают сложные социальные проблемы»

Медикализация, или «Сделают ли пилюли с рыбьим жиром моего ребенка гением?»

В 2007 году «Британский медицинский журнал» (British Medical Journal) опубликовал большое рандомизированное контролируемое исследование, проведенное во многих местностях и финансируемое государством, результат которого был поразительно положительным: оно показало, что один метод лечения может существенно уменьшить антиобщественное поведение детей. Этот метод был совершенно безопасен, и исследование даже сопровождалось очень убедительным анализом его экономичности.

Появилось ли сообщение об этом на первой полосе Daily Mail, естественного прибежища чудесных исцелений (и зловещих скрытых страхов)? Было ли опубликовано продолжение на страницах, посвященных здоровью, с сопровождающими фотографиями, описанием чудесного выздоровления ребенка и интервью со счастливой мамой, с которой мы все могли себя отождествить?

Нет. Эту историю единодушно проигнорировали британские средства массовой информации, несмотря на их озабоченность как антиобщественным поведением, так и чудесными исцелениями, по одной простой причине: это исследование не было связано с таблетками. Оно было посвящено дешевой, практичной воспитательной программе.

В то же время на протяжении уже более пяти лет газеты и телевидение пытаются убедить нас с помощью «науки», что пилюли с рыбьим жиром улучшают детские способности. Коэффициент интеллекта (IQ), поведение, внимание, школьные отметки — все улучшается. На самом деле ничего подобного. Нам предстоит получить несколько уроков: о средствах массовой информации, о том, как не следует проводить клинические испытания, и о всеобщем желании иметь наукообразные, насыщенные медицинскими терминами объяснения наших повседневных проблем. Работают ли пилюли с рыбьим жиром? Способствуют ли они тому, что ваш ребенок станет умнее и будет вести себя лучше? В настоящий момент ответ на эти вопросы звучит так: никто не знает. Несмотря на многочисленные заявления, никто не проводил серьезных исследований на обычных детях.

Газеты пытаются заставить вас поверить в обратное. Я впервые узнал о Даремских испытаниях, когда увидел в новостях, что планировались испытания капсул с рыбьим жиром на 5000 детей. С учетом новостных приоритетов британских СМИ это исследование остается, я вполне готов предположить, пожалуй, единственным хорошо освещенным клиническим испытанием за последние несколько лет. Оно появилось на Четвертом канале и ITV, во всех национальных газетах, причем иногда — по нескольку раз. Убедительные результаты были самонадеянно предсказаны.

Тревожный звонок прозвенел по двум причинам. Во-первых, я знал результаты предыдущих исследований капсул с рыбьим жиром на детях — я опишу их в свое время, — и они не были оптимистическими. Кроме того, есть такое правило: если кто- нибудь говорит вам, что результаты испытаний будут положительными, еще до того, как испытания начались, знайте — вам предстоит услышать интересную историю.

Вот что планировалось сделать в этих исследованиях: взять 5000 детей, которым предстояло сдавать экзамены на школьный аттестат, давать им по шесть капсул с рыбьим жиром в день, затем сравнить их результаты на экзаменах с теми оценками, которые ожидались бы от них без приема капсул. Контрольная группа, которая для сравнения принимала бы капсулы с плацебо, отсутствовала (в отличие от экспериментов с «Аква Детоксом» и ушными свечами, где мы могли провести контролируемые испытания).

Сейчас вам, вероятно, можно уже не говорить, что это абсурдный и расточительный способ проводить исследование пилюли, которая должна улучшить школьные успехи, имея щедро подаренные вам капсулы стоимостью 1 миллион фунтов и 5000 детей в своем распоряжении. Но давайте повеселимся: если мы сначала рассмотрим теоретические вопросы, то потом «испытания» в Дареме покажутся еще более забавными.

Зачем нужна «плацебо-группа»?

Если вы разделите всех детей на две равные группы и дадите капсулы с плацебо одной, а капсулы с действующим веществом другой, вы сможете сравнить успехи каждой группы и посмотреть, действительно ли разница объясняется ингредиентами в пилюле или на успехи влияет сам факт приема пилюль и участия в испытании. Почему это важно? Потому что вы должны помнить: что бы вы ни делали с детьми в процессе испытания пилюли для улучшения их школьных результатов, их результаты улучшатся.

Во-первых, детские навыки совершенствуются в любом случае: они растут, время идет, и их результаты улучшаются. Вы можете считать, что вы умный, когда сидите без слюнявчика и читаете эту книгу, но ведь так было не всегда, о чем вам может рассказать ваша мама.

Во-вторых, дети — и их родители — знают, что им дают таблетки для улучшения их школьных оценок, поэтому на них будет действовать эффект плацебо. Я уже достаточно распространялся на эту тему, поскольку считаю, что настоящая научная связь между телом и разумом гораздо более интересна, чем все, что выдумывают в сообществе сторонников чудесных исцелений, и здесь достаточно напомнить, что эффект плацебо очень мощный: сознательно или бессознательно дети будут ждать улучшения, и этого же будут ждать их родители и учителя. Дети чрезвычайно чувствительны к тому, чего мы от них

ждем, и каждый, кто в этом сомневается, должен отказаться от звания родителя.

В-третьих, дети будут учиться лучше только потому, что их отобрали в специальную группу, которую исследуют, наблюдают, уделяют ей повышенное внимание: сам факт, что они участвуют в испытаниях, улучшит их учебу или будет способствовать выздоровлению от болезни. Этот феномен называют «эффектом Готорна», не по имени человека, а по названию фабрики, где его впервые наблюдали. В 1923 году Томас Эдисон (тот, что изобрел лампочку) был председателем Комитета по связи качества и количества освещения с эффективностью промышленности.

Различные отчеты промышленных компаний заставляли предположить, что лучшее освещение может увеличить производительность труда, поэтому исследователь по фамилии Деминг решил со своей командой проверить эту теорию на одном из заводов компании Western Electric, фабрике Готорна в городе Цицеро, штат Иллинойс.

Я приведу упрощенную «невероятную» версию результатов в качестве редкого компромисса между педантизмом и простотой. Когда исследователи увеличили освещенность в помещении, они обнаружили, что производительность выросла. Но когда они уменьшили освещенность, производительность также выросла. Фактически, что бы они ни делали, производительность росла. Этот результат очень важен: когда вы говорите рабочим, что они участвуют в эксперименте, который может улучшить производительность труда, а потом что-то делаете, то производительность растет. Это своего рода эффект плацебо, поскольку плацебо — это не только сахарные пилюли, это культурное значение вмешательства, которое включает, среди прочего, ваши ожидания и ожидания людей, которые что-то с вами делают.

Помимо всяких технических подробностей, мы также должны поместить результаты выпускных школьных экзаменов — собственно, то, что измерялось в этих испытаниях — в нужный контекст. В Дареме всегда была неважная статистика результатов школьных экзаменов, поэтому местный совет будет усиленно бороться за то, что может эту статистику улучшить, используя различные инициативы, дополнительное финансирование и эксперименты с рыбьим жиром.

Мы также должны вспомнить ту особую английскую традицию, согласно которой результаты школьных экзаменов улучшаются год от года. Однако любой, кто попробует утверждать, что экзаменационные задания просто становятся менее сложными, будет подвергнут критике за то, что недооценивает успехи школьников. На самом деле это упрощение становится очевидным, если мы посмотрим экзаменационные задания О-уровня сорокалетней давности и убедимся, что они сложнее, чем современные задания A-уровня, а сегодняшние задания по математике на выпускных экзаменах в университете легче, чем старые школьные А-уровня.

Итак: результаты школьных экзаменов улучшатся в любом случае; Дарем будет отчаянно пытаться повысить результаты и другими способами, и любой ребенок, который принимает пилюли, будет учиться лучше вследствие эффекта плацебо и эффекта Готорна.

Этого можно было избежать, разбив детей на две группы и давая одной группе плацебо, а другой — настоящие пилюли, чтобы отделить специфический эффект рыбьего жира от эффекта плацебо и других эффектов, описанных выше. Это могло бы дать очень полезную информацию.

Приемлемо ли вообще проводить исследования, подобные тому, которое было проведено в Дареме? Да. Вы можете провести то, что называется «открытым испытанием», без плацебо- группы, и это приемлемый вид исследований. Фактически здесь вы получили важный урок о науке: вы можете провести менее жесткий эксперимент по практическим причинам, если только вы честно говорите о том, что делаете, когда представляете свое исследование, чтобы другие люди могли сами решить, как интерпретировать ваши результаты.

Вот еще важное предостережение. Если вы проводите такое «компромиссное» исследование, без плацебо-группы, открытое, но в надежде получить как можно более точную картину пользы лечения, тогда делайте это насколько возможно тщательно, осознавая, что ваши результаты могут быть искажены ожиданиями, эффектом плацебо, эффектом Готорна и т. д. Вы можете включить детей в исследование спокойно и осторожно, сказав как бы между прочим, что проводите небольшое неофициальное исследование таблеток, но не объясняя, что вы ожидаете от этого исследования; дать им пилюли без помпы и спокойно посмотреть на результаты в конце.

То, что было сделано в Дареме, было совершенно противоположным. Операторы с камерами, звукооператоры, осветители заполнили классные комнаты. Дети давали интервью для радио, телевидения, газет; то же делали и их родители и учителя; Мадлен Портвуд (Madeleine Portwood), образовательный психолог, проводившая исследование, и Дейв Форд (Dave Ford), глава Отдела образования, всюду рассказывали о том, что они, несомненно, ожидают положительных результатов. Они делали буквально то, что, по моему мнению, гарантировало ложноположительные результаты и уничтожало малейший шанс на то, что их исследование даст значимую и полезную информацию. Как часто такое происходит? В мире диетологии, к сожалению, это стандартный протокол исследований.

Следует также отметить, что в этих испытаниях рыбьего жира измерялись трудноуловимые параметры. Успехи на школьном экзамене и поведение (слово с достаточно обширным семантическим отпечатком, если возможно таковой увидеть) — это весьма расплывчатые и переменчивые вещи. Они меняются в разные моменты, в разных обстоятельствах, в разном настроении больше, чем другие параметры. Поведение — это не уровень гемоглобина в крови, не рост и даже не интеллект.

Даремский совет и Equazen (компания — производитель пилюль) оказались настолько успешными в своем стремлении к публичности то ли благодаря неукротимому энтузиазму, то ли просто по глупости (честное слово, не знаю), что фактически саботировали свои испытания. Прежде чем хоть одна капсула была проглочена хотя бы одним ребенком, патентованная добавка Eye Q и сами испытания были широко разрекламированы в местных газетах, а также в газетах Guardian, Observer, Daily Mail, Times, Daily Express, Daily Mirror, Sun, журнале Women’s Own, на телеканалах Channel 4, BBC, ITV и многих других средствах массовой информации. Никто не мог сказать, что дети не были хорошо подготовлены[22].

Вы не являетесь образовательным психологом. Вы не глава отдела образования в местном совете. Вы не доктор медицины с многомиллионным бизнесом по производству пилюль, проводящий огромное число испытаний. Но я совершенно уверен, что вы хорошо понимаете всю эту критику и озабоченность, поскольку это все-таки не строительство летательных аппаратов.

Дарем защищается

Будучи человеком наивным и открытым, я пошел к людям, проводившим испытания, и сказал им, что они сделали все, чтобы гарантировать бесполезные результаты. Это то, что сделал бы любой в академической среде, и в конце концов это были испытания. Их ответ был прост. «Мы выразились совершенно ясно, — сказал Дейв Форд, инициатор проекта. — Это не испытания».

Неубедительно. Я уличаю их в том, что они проводят плохо спланированные испытания, и вдруг оказывается, что все о’кей, потому что на самом деле это не испытания. Были и другие основания считать защиту несостоятельной. Ассоциация прессы называла это испытаниями. Газета Daily Mail называла это испытаниями. Channel 4, ITV и все остальные очень четко представляли это как исследования (можете посмотреть клипы на сайте badscience.net). Да и сам Даремский совет в своем пресс-релизе называл это «исследованием» и «испытанием» неоднократно[23].

Они давали что-то детям и измеряли результаты. Эту деятельность они сами называли испытаниями. Теперь они говорят, что это были не испытания.

Я обратился в Equazen, компанию-производитель, которую до сих пор хвалят в прессе за участие в этих испытаниях, которые должны были почти гарантированно — благодаря методологическим недостаткам, которые мы уже обсудили, — дать ложноположительные результаты. Адам Келлихер (Adam Kelliher), президент компании, разъяснил, что это была «инициатива». Это были не «исследования» и не «испытания», поэтому я не мог критиковать их как таковые. Хотя трудно игнорировать тот факт, что в пресс-релизе Equazen говорилось о том, что будут даваться капсулы и измеряться результаты, и слово, которое компания использовала для описания этого мероприятия, звучало как «испытания».

Доктор Мадлен Портвуд, проводящая исследование, называла это испытаниями (дважды — в газете Daily Mail). Все описывали это как исследование. Они давали «X» и измеряли «Y». Они называли это испытаниями, это и были испытания — но очень глупые. То, что они просто сказали: «Это не испытания», я не счел ни адекватной, ни слишком взрослой защитой. Они, похоже, даже не считали, что испытания необходимы, и Дейв Форд объяснил, что уже есть доказательства того, что рыбий жир полезен. Давайте посмотрим.

Доказательства пользы рыбьего жира

Омега-3 — это незаменимые жирные кислоты. Они называются незаменимыми, поскольку не синтезируются в организме (в отличие от глюкозы или витамина D, например), поэтому должны поступать в него с пищей. То же можно сказать о многих вещах, например витаминах, и это одна из причин, почему стоит есть разнообразную пищу, не говоря уже об удовольствии.

Омега-3 содержатся в рыбьем жире и — в слегка измененной форме — в масле энотеры, льняном масле и других источниках. Если вы посмотрите на схемы в учебнике биохимии, вы увидите там длинный список функций, которые эти молекулы выполняют в организме: они участвуют в построении клеточных мембран, некоторые молекулы вовлечены в межклеточную коммуникацию, например при воспалении. По этим причинам многие люди считают, что полезно употреблять их в больших количествах.

Есть веские основания для скептицизма, поскольку у этой идеи слишком богатая история. В прошлом, задолго до Даремских испытаний, исследования в этой области сопровождались обманом, секретностью, судебными обвинениями, отрицательными результатами, которые замалчивались или неправильно освещались в прессе; было несколько примеров того, как средства массовой информации использовались для публикации результатов и представления их непосредственно публике в обход регулирующих организаций. Мы еще вернемся к этому.

На сегодняшний день проведено — попробуйте сосчитать — шесть испытаний рыбьего жира на детях, и ни одно из них на обычных: все включали особые категории детей с различными диагнозами — дислексия, синдром дефицита внимания и гиперактивности и т. д. Три из этих испытаний продемонстрировали положительные результаты в некоторых измеряемых параметрах (но не забывайте, что в исследовании измеряются сотни параметров, некоторые из которых могут улучшиться случайно, как мы далее увидим), и три дали отрицательные результаты. Одно исследование, к удивлению всех, показало, что результаты в плацебо-группе по некоторым параметрам были лучше, чем в той, которая получала рыбий жир. Все эти испытания суммированы на сайте badscience.net.

И тем не менее: «Все наши исследования, как опубликованные, так и неопубликованные, показывают, что формула Eye Q может реально помочь улучшить школьные достижения», — говорит Адам Келлихер, президент компании Equazen. Все.

Чтобы отнестись к заявлениям такого рода серьезно, нам пришлось бы прочитать эти исследования. Я ни на секунду не хочу обвинить кого-либо в обмане: в любом случае, если кто-то подозревает обман, чтение исследования не поможет, поскольку, если результаты сфабрикованы, то потребуется судебный статистик и много времени и информации, чтобы поймать обманщиков за руку. Но нам не нужно читать опубликованные исследования, чтобы установить, являются ли выводы, сделанные букмекерами от исследований, значимыми или там есть методологические ошибки, которые делают их интерпретацию продуктом предвзятого мышления, некомпетентности или, возможно, просто суждением, с которым вы не согласны.

Среди интересов Поля Брока (Paul Вгоса), французского ученого-краниолога XIX века (его имя носит поле Брока, участок лобной доли мозга, отвечающий за речь и часто повреждающийся при инсультах), была привычка измерять мозг, и его всегда возмущал тот факт, что немецкие мозги были граммов на сто тяжелее, чем французские. Поэтому он решил, что при измерении веса мозга во внимание должны приниматься другие факторы, например общий вес тела: это объясняло, к его удовлетворению, больший вес немецких мозгов. Но для своей выдающейся работы о том, что у мужчин мозг больше, чем у женщин, он такой поправки не сделал. Случайно или намеренно, кто знает?

Чезаре Ломброзо (Cesare Lombroso), пионер биологической криминологии, живший в XIX веке, был столь же непоследователен в выводах из своих исследований, считая нечувствительность к боли среди преступников и «низших рас» признаком примитивной натуры, но рассматривая то же самое качество у европейцев как доказательство храбрости и мужества. Дьявол кроется в деталях, вот почему ученые описывают свои методы и результаты в академических журналах, а не в газетах или телепередачах, и вот почему экспериментальные исследования не могут быть описаны исключительно в средствах массовой информации.

Вы можете почувствовать после всей этой чуши об испытаниях, что мы должны быть осторожны по поводу оценки Даремом и компанией Equazen их собственной работы, но такие же подозрения могут возникнуть и по поводу исследований серьезных ученых (они с пониманием отнесутся к этим подозрениям, и я смогу прочитать данные об их исследованиях). Я попросил компанию Equazen дать мне почитать об их двадцати исследованиях с положительными результатами, и мне сказали, что для этого я должен буду подписать соглашение о конфиденциальности — и это чтобы посмотреть данные исследований, широко рекламируемых СМИ и Даремским советом, исследований, касающихся такой противоречивой области, как питание и поведение, вызывающих такой интерес у публики, исследований, проводимых (простите, если я становлюсь здесь слишком сентиментальным) на наших школьниках. Я отказался[24].

Тем временем во всех газетах и на телевидении, куда бы вы ни посмотрели, по крайне мере с 2002 года, были отчеты о положительных испытаниях в Дареме, с использованием продуктов фирмы Equazen. Казалось, что было проведено с полдюжины испытаний в разных местах на учащихся государственных школ Дарема, однако в научной литературе не было ни одной публикации (кроме одного исследования, проведенного ученым из Оксфорда на детях с нарушениями координации). Были оптимистические пресс-релизы Даремского совета, которые говорили о положительных результатах. Были интервью Мадлен Портвуд в прессе, в которых она с энтузиазмом говорила о положительных результатах (а также о том, что рыбий жир улучшает состояние кожи у детей и решает другие проблемы) — но никаких опубликованных исследований.

Я связался с Даремом. Они соединили меня с Мадлен Портвуд, мозговым центром, стоящим за этой масштабной и длительной операцией. Она регулярно появляется на телевидении, где рассуждает о рыбьем жире, используя иногда неуместные научные термины, например «лимбический», перед непрофессиональной аудиторией. «Это звучит сложно, — говорят телеведущие, — но наука утверждает…» Портвуд с удовольствием встречается с родителями и журналистами, но мне она так и не перезвонила. Пресс-службе потребовалась неделя, чтобы ответить на мои письма, присланные по электронной почте. Я спрашивал о подробностях исследований, которые они проводили или проводят. Их ответы не соответствовали тому, что было напечатано в СМИ. По крайней мере одно испытание, кажется, потерялось. Я спрашивал о методологических деталях проводимых и уже завершенных исследований. Только после опубликования, говорили они.

Equazen и Даремский совет за несколько лет обработали и прикормили с ложечки толпу журналистов, уделяя им время и энергию; насколько я могу судить по тому, что они пишут, единственная разница между этими журналистами и мной состоит в том, что они очень мало знают об организации этих испытаний, а я знаю достаточно (теперь знаете и вы).

Тем временем я продолжал обращаться на сайт durhamtrials.org, как будто бы он содержал полезную информацию. Он уже обманул многих журналистов и родителей до меня благодаря многочисленным захватывающим историям и рекламе продуктов Equazen. Но как источник информации об испытаниях, этот сайт является прекрасной иллюстрацией того, почему необходимо публиковать исследование до того, как вы сделаете какие- либо решающие выводы о его результатах. Трудно сказать, что там есть. Последний раз, когда я туда заглядывал, там были данные какого-то приличного исследования, проведенного учеными из Оксфорда (эти исследования случайно проводились в Дареме), но кроме этого — никаких признаков собственных Даремских исследований с плацебо-группой, сообщения о которых время от времени появляются в новостях. Там множество сложных графиков, но они, по-видимому, относятся к специальным Даремским исследованиям без плацебо-группы. С помощью этих наукообразных графиков они иллюстрируют улучшения, но там нет статистических данных, чтобы определить, являются ли изменения статистически значимыми.

Почти невозможно сказать, как много данных отсутствует на этом сайте и насколько бесполезным при этом становится то, что там есть. Например, там есть «испытания», проиллюстрированные графиком, но нигде на сайте не говорится (по крайней мере я не нашел), сколько детей в них участвовало. Трудно представить более важную информацию в любом исследовании, чем количество участников. Зато вы можете найти там целый поток заявлений, которые были бы уместны на сайте какого-нибудь целителя, продающего чудо-лекарства. Вот, например, слова одного ребенка: «Сейчас я совсем не интересуюсь телевизором. Мне нравится читать книги. Лучшее место в мире — это библиотека. Я ее обожаю».

Я чувствую, что люди заслужили право знать, что делалось в рамках этих исследований. Это, вероятно, самое широко освещаемое клиническое испытание за последние годы, оно вызвало интерес публики, и эксперименты проводились на детях государственными служащими. Поэтому я, ссылаясь на Закон о свободе информации, попытался узнать то, что необходимо знать о любом испытании: что было сделано, кто были дети, какие измерения проводились и т. д.: фактически все из стандартизированного и очень полного руководства CONSORT, в котором отражены лучшие примеры описания клинических испытаний. Даремский совет отказался на основании того, что это дорого.

Тогда я попросил читателей колонки задать им конкретные вопросы, так чтобы ответы на эти вопросы не были связаны с затратами. Нас обвинили в попытке дискредитировать исследование. Глава совета даже пожаловался на меня в Guardian. В конце концов мне сказали, что я смогу получить ответы на свои вопросы, если лично приеду в Дарем (275 миль к северу от Лондона). Пожаловались также некоторые читатели: им сказали, что большая часть информации, которую им отказались сообщить, на самом деле не существовала.

В итоге в феврале 2008 года после разочаровывающего снижения результатов школьных экзаменов совет объявил, что у них никогда и не было намерения связывать испытания с успехами на экзаменах. Это удивило даже меня. Чтобы быть скрупулезно точным, я процитирую то, что они ответили на письменный вопрос от разгневанного директора школы на пенсии: «Как мы говорили ранее, мы никогда не собирались и совет графства никогда не планировал использовать эту инициативу, чтобы делать какие-то выводы об эффективности или, наоборот, неэффективности использования рыбьего жира для повышения экзаменационных результатов».

Сказать, что это противоречит их предыдущим заявлениям, значит ничего не сказать. В статье в Daily Mail от 5 сентября 2006 года, озаглавленной «Начато исследование рыбьего жира с целью улучшения экзаменационных результатов», Дейв Форд сказал: «Мы сможем проследить прогресс учеников и посмотреть, стали ли их баллы лучше по сравнению с тем, что прогнозировалось». Доктор Мадлен Портвуд заявила: «Предыдущие исследования уже показали замечательные результаты, и я уверена, что и здесь мы увидим явную пользу».

Собственный пресс-релиз совета графства Дарем, выпущенный в начале испытаний, гласил: «Специалисты по школьному образованию графства Дарем предприняли уникальную инициативу, которая, как они полагают, может привести к рекордным результатам на экзаменах следующим летом». Далее сообщалось, что детям даются пилюли, «чтобы посмотреть, сможет ли польза от этих пилюль, уже доказанная более ранними испытаниями, также привести к улучшению результатов экзаменов». Главный школьный инспектор «убежден», что эти пилюли «окажут непосредственное воздействие на результаты экзаменов… испытания, проводимые по всему графству, будут продолжаться, пока ребята не сдадут экзамены в следующем июле, а первый тест эти пилюли пройдут, когда школьники будут сдавать “пробный” экзамен в декабре». «Мы сможем проследить прогресс учеников и увидеть, улучшились ли их результаты по сравнению с предполагаемыми», — это сказал Дейв Форд в пресс-релизе по поводу начала испытаний, а теперь нам говорят, что это не были испытания и они никогда не намеревались собирать данные о результатах экзаменов. С некоторым удивлением я также обнаружил, что они поменяли первоначальный пресс-релиз задним числом и исключили из него слово «испытания».

Почему это важно? Во-первых, как я уже сказал, это было самое разрекламированное клиническое испытание, и тот факт, что оно было таким дурацким, может только подорвать понимание людьми научного исследования и научного доказательства. Когда люди осознают, что их обманули изначально, само мероприятие подобного рода подрывает их веру в исследования: у них пропадает желание участвовать, а набор участников был достаточно трудным и в лучшие времена.

Кроме того, здесь следует коснуться и этических вопросов. Люди добровольно предоставляют свои тела — и тела своих детей — для участия в испытаниях, понимая, что их результаты будут использоваться для повышения медицинского и научного знания. Они ожидают, что проводимое на них исследование будет правильно организованным, информативным и что результаты его будут опубликованы полностью, чтобы все могли с ними ознакомиться.

Я видел информационный листок для родителей, распространявшийся в Даремском проекте, и они недвусмысленно назвали это мероприятие научным исследовательским проектом. Слово «исследование» упоминается в одном из листков 17 раз, хотя существует очень малый шанс, что это «исследование» (или «испытание», или «инициатива») даст какие-либо полезные результаты, по причинам, которые мы уже видели, и в любом случае, как было объявлено, данные о влиянии рыбьего жира на результаты экзаменов не будут публиковаться.

По этим причинам я считаю эти испытания неэтичными[25].

У вас может быть свое мнение на этот счет, но очень трудно понять, какое оправдание они найдут для своего отказа публиковать результаты испытаний сейчас, когда эксперимент завершен. Специалисты в области образования, ученые, родители, учителя и широкая публика должны иметь возможность оценить методы и результаты, сделать выводы об их значимости, как бы ни был слаб план исследования. На самом деле это та же самая ситуация, как и с фармацевтическими компаниями, которые отказались публиковать данные по эффективности антидепрессантов, и дальнейшая иллюстрация сходства между этими «пилюльными» индустриями, несмотря на все усилия компаний по производству пищевых добавок представить себя как некую «альтернативу».

Сила в пилюле?

Следует внести ясность по поводу еще одного момента: мне самому — я могу честно это сказать — не очень интересно, улучшают ли пилюли с рыбьим жиром IQ у детей. Для этого есть ряд причин. Во-первых, я не журналист рекламного издания и не проповедник здорового образа жизни и ни за какие блага не соглашусь давать читателям советы по поводу здоровья (честно говоря, я скорее позволю паукам отложить яйца на моей коже). Но если подумать об этом серьезно, польза от рыбьего жира для школьной учебы, вероятно, не будет очень уж значительной. У нас нет эпидемии строгого вегетарианства, а люди уже продемонстрировали, что они настолько же разные, насколько разным бывает их рацион, от Аляски до Синайской пустыни.

Рискуя прослыть самым скучным человеком, которого вы когда-либо встречали, я все-таки повторюсь: не обязательно начинать с молекул или пилюль для решения этих проблем. Не могу не отметить, что Даремские капсулы стоили 80 пенсов на ребенка в день, а школьный завтрак — только 65 пенсов, поэтому вы можете начать с этого. Или вы могли бы ограничить рекламу вредной пищи для детей, как недавно сделало правительство. Вы могли бы заняться просвещением по поводу пищи и диеты, как недавно поступил Джейми Оливер[26], без всякой хитроумной псевдонауки или магических пилюль.

Вы можете даже отойти от озабоченности питанием — на минуточку — и посмотреть на то, как ведут себя родители, как нанимают и удерживают в школе учителей, на социальную изоляцию, размер классных комнат, социальное неравенство и увеличивающуюся разницу в доходах. Или на программы по воспитанию детей, как мы сказали в начале главы. Но СМИ не интересуются такими историями. «Пилюли решают сложные социальные проблемы» — звучит более подходяще для новостей, чем какая-то скучная программа воспитания.

Частично это вопрос журналистского понимания новостных приоритетов, но это также и вопрос продвижения всех этих историй в печать. Я не встречал Хатчингса и других авторов исследования воспитательной программы, которая упоминалась в начале главы, и поэтому не смогу возразить, если мне скажут, что они сидят в Сохо-Хаус до двух часов каждую ночь, сплетничая с журналистами за шампанским и канапе, — но на самом деле я подозреваю, что они скромные и тихие ученые. Частные компании тем временем имеют высокооплачиваемую пиар-команду, один продукт для продвижения на рынок, время для установления дружественных отношений с заинтересованными журналистами и тонкое понимание желаний людей и СМИ, коллективных надежд и потребительских мечтаний.

История с рыбьим жиром ни в коем случае не уникальна. В своем желании продать пилюли лжеученые постоянно продают широкую объяснительную базу, а как впервые заметил Джордж Оруэлл, истинная гениальность в рекламе — это способность продать вам решение и проблему. Фармацевтические компании хорошо поработали, чтобы прорекламировать и пролоббировать свою «серотониновую гипотезу» депрессии, несмотря на то что научная доказательная база этой гипотезы слабеет год от года. Индустрия пищевых добавок для создания собственного рынка пугает дефицитом того или иного компонента питания, делая из него причину плохого настроения (у меня нет собственного чудесного средства от этого, но я думаю, что социальные причины этих проблем более интересны и, возможно, даже больше поддаются вмешательству).

Истории с рыбьим жиром были классическим примером явления, которое более широко описывается как «медикализация», распространение биомедицинских приемов на области, где они совершенно не нужны. В прошлом это изображалось как что-то, что доктора навязывают пассивному и ничего не подозревающему миру, как расширение медицинской империи; но в действительности кажется, что эти редукционистские биомедицинские истории могут касаться нас всех, поскольку сложные проблемы часто имеют сложные причины, и решения могут быть утомительными и неудовлетворительными.

В своей наиболее агрессивной форме этот процесс характеризуется как «продажа болезней». Это можно видеть по всему миру шарлатанских исцелений, и осознать это — все равно что сдернуть пелену с глаз. Но в крупных фармацевтических компаниях история такова: низко висящие плоды медицинских исследований уже сорваны, и у индустрии быстро кончаются новые молекулярные идеи. В начале 1990-х годов они регистрировали по 50 препаратов в год, а сейчас — лишь около двадцати, да и то многие из них являются копиями. У них появились проблемы.

Поскольку они не могут найти новых средств лечения от тех болезней, которые уже есть, эти компании изобретают новые болезни для тех средств лечения, которые они имеют. Недавние фавориты включают социальное тревожное расстройство (новое использование для антидепрессантов СИОЗС [селективных ингибиторов обратного захвата серотонина]), женскую сексуальную дисфункцию (новое использование виагры для женщин), синдром ночного обжорства (опять СИОЗС) и т. д.: это проблемы, разумеется, но не такого свойства, чтобы обращаться к таблеткам, и, вероятно, не лучшим образом объясняемые с редукционистской биомедицинской точки зрения. На самом деле снижение общительности, потеря либидо, застенчивость и утомляемость как проблемы, требующие приема лекарств, можно считать надуманными и несостоятельными.

Эти «сырые» биомедицинские объяснения вполне могут усилить плацебо-эффект от пилюль, но они также соблазнительны именно из-за того, что они могут принести в другом плане. В статьях, опубликованных в начале нынешнего тысячелетия, по поводу применения виагры для лечения женщин и изобретения нового заболевания, женской сексуальной дисфункции, продавались не таблетки, продавалось объяснение.

Глянцевые журналы рассказывали истории о супружеских парах, у которых возникли проблемы в отношениях, и они обратились к участковому терапевту, а он не понял их проблемы (это первый абзац в любой медицинской истории в такого рода журналах). Тогда они обратились к специалисту, и он тоже не смог помочь. И вот тогда они пошли в частную клинику. Они сделали анализы крови, гормонов, какие-то эзотерические тесты типа исследования клиторального кровотока и поняли: решение заключается в таблетке, но это была только половина истории. Это была механическая проблема. Редко упоминались другие факторы: что она уставала от чрезмерной нагрузки; что он измучен от того, что у них только что родился ребенок; что ему трудно смириться с мыслью, что его жена — теперь мать его детей, а не та красотка, которую он впервые повалил на пол в студенческом общежитии под звуки песни «Ты хочешь меня, крошка?» в 1983 году. Мы не хотим говорить об этих проблемах, так же как и о социальном неравенстве, распаде местных сообществ, разрушении семьи, неуверенности в завтрашнем дне из-за безработицы, изменившихся надеждах и представлениях о человеческой личности или любых других комплексах или факторах, которые способствуют очевидному росту антиобщественного поведения в школах.

Нам следует отдать дань гениальности авторов этого огромного проекта с рыбьим жиром и всех остальных диетологов, которые сумели устроить подобную рекламу своим пилюлям в СМИ и школах, поскольку, помимо всего прочего, они продали школьникам в самое благоприятное время их жизни одно очень важное послание: то, что им нужно принимать таблетки, чтобы жить нормальной жизнью, что рациональное питание и образ жизни сами по себе недостаточны и только таблетки помогут им избежать провалов. Они внедрили эту мысль в школы, в семьи, в умы обеспокоенных родителей; благодаря их изобретению каждый ребенок теперь понимает, что необходимо проглотить несколько больших, дорогих цветных капсул, точнее, шесть, три раза в день, и это улучшит необходимые, но трудно измеряемые качества: концентрацию, поведение и интеллект.

Это самая большая польза для индустрии пилюль в любом обличье. Я лично предпочитаю рыбий жир риталину, но пилюли с рыбьим жиром и так продаются детям по всей стране, и они, несомненно, победили. Друзья говорят мне, что в некоторых школах считается плохим отношением к детям не покупать им эти капсулы, и влияние этой идеи на поколение детей, выращенных на пилюлях, будет процветать и приносить богатый урожай всей этой индустрии еще долгое время после того, как капсулы с рыбьим жиром будут забыты.

Умиротворение: аптечный индустриальный комплекс

Кампании в СМИ как средство увеличения узнаваемости торговых марок коммерческих продуктов — это хорошо протоптанная тропинка (она также влечет за собой пустые истории типа «ученые нашли уравнение для…», о которых мы поговорим в дальнейших главах). Пиар-компании даже подсчитывают что-то вроде «рекламных эквивалентов» в случае, когда бренд упоминается без предварительной проплаты или когда больше публикаций создается меньшим количеством журналистов, а журналистов неизбежно привлекают кратчайшие пути к яркому материалу для публикации. Новости и «реальные истории» о том или ином продукте также имеют больший вес в воображении публики, чем платное рекламное объявление, и их с большей вероятностью будут читать или смотреть.

Но есть и другая, менее очевидная польза от того, что ваш псевдомедицинский продукт упоминается в передовых статьях: требования к рекламе и надписям на упаковках для пищевых добавок и «нелекарственных средств» строго регулируются, но эти нормы не распространяются на то, что об этих продуктах пишут журналисты.

Это четкое разделение труда является одной из интересных особенностей индустрии альтернативной медицины. На минутку задумайтесь о тех эффектах, в которые вы верили или по крайней мере на которые претендуют производители пищевых добавок: что глюкозамин лечит артрит, что антиоксиданты предотвращают рак и сердечно-сосудистые заболевания, что омега-з жирные кислоты улучшают интеллект. Эти заявления хорошо известны, они часть нашей культуры, так же как и «щавель помогает от крапивных ожогов», но вы очень редко, если вообще когда-нибудь, увидите их напечатанными на упаковках или в рекламном материале.

Как только вы это осознаете, то, что пишут об этих цветных пилюльках, становится очень интересно читать: колонки, посвященные альтернативным методам лечения, делают серьезные и научно несостоятельные заявления по поводу глюкозамина, утверждая, что он снимет боль в суставах у читателя, который его закажет; а компания по производству пилюль тем временем посвящает рекламе глюкозамина целую страницу, в которой подробно указывается дозировка и описываются биологические свойства препарата, но не его клиническая эффективность: «Глюкозамин, как известно, входит в состав хряща».

Иногда здесь бывают довольно забавные накладки. Некоторые примеры вполне предсказуемы. Витаминный магнат Патрик Холфорд, например, делает широкие и решительные заявления по поводу всех видов добавок в своих книгах «Оптимальное питание»[27]: однако эти же самые заявления почему-то отсутствуют на этикетках витаминов его собственного бренда «Оптимальное питание» (на которых тем не менее есть его фото).

Автор колонки по альтернативной медицине Сьюзен Кларк, утверждавшая, помимо прочего, что вода имеет калории — еще один яркий пример пути, на который могут встать некоторые журналисты. Она несколько лет вела колонки в Sunday Times, Grazia и Observer. В этих колонках она рекомендовала продукты одной компании Victoria Health с замечательной частотой: раз в месяц, как часы. Газеты не усмотрели в этом никаких нарушений, как и она сама, и у меня нет оснований в этом сомневаться. Но она выполнила определенную оплачиваемую работу для компании и сейчас оставила журналистику и занимает должность в Victoria Health, где занимается их собственным журналом. (Эта картина слегка напоминает хорошо известное свободное передвижение служащих в Америке между организациями, регулирующими фармацевтическую индустрию, и управлениями различных фармацевтических компаний: вы уже заметили к настоящему моменту, что я рассказываю историю обо всех компаниях по производству таблеток, используя примеры из известнейших СМИ, и между ними существует теснейшая связь).

Королевское фармацевтическое общество выразило озабоченность по поводу этих тайных рыночных стратегий в фармацевтической промышленности еще в 1991 году: «Не имея возможности указывать на своих продуктах их лечебные свойства, не пройдя процедуру лицензирования, — говорилось в его заявлении, — производители и продавцы прибегают к таким методам, как одобрение знаменитостей, использование свободной псевдомедицинской литературы и кампании в прессе, что привело к появлению некритических рекламных статей в газетах и журналах, выходящих массовым тиражом».

Доступ к неконтролируемому медийному пространству — это признанный маркетинговый успех компании Equazen и это преимущество, которое они используют по полной программе. В пресс-релизе, в котором говорится о приобретении ими фармацевтической компании Galenica, они заявляют: «Результаты исследований, показывающие пользу от Eye Q, неоднократно освещались по радио и телевидению… это привело к значительному росту продаж продуктов, содержащих омега-з, в Великобритании с 2003 года». Честно говоря, я бы предпочел увидеть четко обозначенную «рамку для ерунды» на всех упаковках и рекламках, в которой производители пищевых добавок могли бы заявлять все, что они хотят, вместо того чтобы вводить в заблуждение редакторов СМИ, поскольку реклама, в конце концов, есть реклама.

Колеса времени

Конечно, испытания в Дареме — это отнюдь не первый случай, когда мир столкнулся с такой экстраординарной попыткой прорекламировать достоинства пищевой добавки через СМИ без доступа к самому исследованию. Дэвид Хорробин, владелец фармацевтической компании, в 1980-е годы был мультимиллионером и одним из богатейших людей в Великобритании, а его империя пищевых добавок Efamol (построенная, как и Equazen, на незаменимых жирных кислотах) на пике процветания оценивалась в 550 миллионов фунтов стерлингов. Усилия его компании простирались гораздо дальше, чем все, что делали Equazen и Даремский совет.

В 1984 году персонал американской дистрибьюторской компании, распространявшей продукты Хорробина, был обвинен в том, что их пищевые добавки были маркированы как лекарства: они обошли требования Управления по контролю за качеством пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств

США, которое запрещало им делать в СМИ необоснованные заявления по поводу якобы доказанной пользы от их пищевых добавок. На суде в качестве доказательства была представлена статья, в которой Хорробин заявлял: «Ясно, что вы не можете рекламировать [масло энотеры] для этих целей, но также ясно, что существуют некоторые пути для продвижения информации…» В документах компании описывались четко разработанные рекламные схемы: помещение статей об их исследованиях в массовой печати, использование имен ученых, чтобы делать заявления от их имени, звонки на радио и т. п.

В 2003 году научный сотрудник, работавший на компанию Хорробина, доктор Горан Джамал, был признан виновным в том, что сфабриковал результаты испытаний, которые проводились для компании. Ему пообещали 0,5 % от прибыли при условии, что продукт попадет на рынок (сам Хорробин не подлежал ответственности, но это было весьма необычное соглашение об оплате, которое выглядело очень соблазнительно).

Что касается пилюль с рыбьим жиром, то продукты фирмы Хорробина всегда были в новостях, но было довольно трудно получить данные об их испытаниях. В 1989 году он опубликовал знаменитый метаанализ испытаний в журнале по дерматологии, где говорилось, что масло энотеры, его основной продукт, эффективно помогало в лечении экземы. Этот метаанализ исключил одно крупное опубликованное клиническое исследование (которое продемонстрировало отрицательные результаты), но включал два старых и семь небольших положительных, спонсированных его собственной компанией (в 2003 году эти данные все еще были недоступны в последнем обзоре, который я смог найти).

В 1990 году двое ученых не смогли опубликовать в журнале свои обзоры данных после вмешательства юристов Хорробина. В 1995 году Министерство здравоохранения заказало известному эпидемиологу метаанализ, включивший десять неопубликованных исследований, проведенных компанией, которая продавала масло энотеры. Последовавшая за этим сцена была наиболее полно описана профессором Хайвелом Уильямсом десять лет спустя в передовой статье «Британского медицинского журнала» (British Medical Journal). Компания устроила скандал, и Министерство здравоохранения заставило всех авторов и экспертов подписать письменные заявления, чтобы его замять. Ученым не разрешили опубликовать их отчет. Альтернативная терапия, народная медицина!

С тех пор было продемонстрировано, что масло энотеры неэффективно при экземе, и оно потеряло статус лекарства. Этот случай все еще цитируется ведущими специалистами по доказательной медицине, такими как сэр Йен Чалмерс (Iain Chalmers), основатель Кохрановского сотрудничества, как пример отказа фармацевтической компании предоставить информацию по клиническим испытаниям ученым, которые хотят проверить ее заявления.

Дэвид Хорробин, я чувствую, что должен это упомянуть, является отцом директора компании Equazen, Катры Келлихер, урожденной Хорробин, а ее муж и содиректор Адам Келлихер цитирует его в своих интервью, как человека, оказавшего решающее влияние на его способ ведения бизнеса. Я не хочу предположить, что у них один и тот же способ ведения бизнеса, но, по моему мнению, параллели — недоступность данных и представление результатов непосредственно в СМИ — напрашиваются сами собой.

В 2007 году даремские дети, которые с начала испытаний принимали пилюли с рыбьим жиром, сдали выпускные экзамены. Школы в этом графстве показывали провальные результаты, несмотря на дополнительные усилия и вложения. В предыдущий год, когда экзамены сдавали дети, не принимавшие пилюли, результаты — количество тех, кто получил высокие оценки по пяти предметам (от А до С) — улучшились на 5,5 %. После употребления пилюль успехи заметно снизились, и процент улучшения составил только 3,5, на фоне общенационального повышения баллов на выпускных экзаменов на 2 %. Вы могли бы ожидать улучшения от школ, которые получали такое количество дополнительной помощи и вложений, и вы, возможно, помните, что, как уже было сказано, результаты экзаменов улучшаются по всей стране год от года. В любом случае пилюли, по-видимому, связаны с замедлением прогресса.

Однако пилюли с рыбьим жиром сейчас являются самой популярной пищевой добавкой в Великобритании; их ежегодный оборот составляет но миллионов фунтов. А Келлихеры недавно продали свою компанию крупной фармацевтической корпорации за сумму, которая не разглашалась. Если вы думаете, что я слишком критичен, обратите внимание на то, что победили они.


Примечания:



2

Будьте осторожны. В одном из обзоров были опрошены 122 врача-отоларинголога, и они сообщили о 21 случае серьезных травм, полученных в результате попадания горячего воска на барабанную перепонку во время использования ушных свечей. — Примеч. авт.



22

Фактически даже трудно сказать, насколько широким был охват испытаний рыбьего жира на протяжении нескольких лет. Сам сэр Роберт Уинстон (Robert Winston), профессор и усатый ведущий бесчисленных «научных» программ на ВВС, лично одобрил продукт, содержащий омега-3, в рекламной кампании, которая в конце концов была прекращена УРН, поскольку нарушала статьи рекламного кодекса о достоверности и доказательности. — Примеч. авт.



23

Как свидетельство удивительной глупости Даремского совета, они даже потрудились изменить формулировки в этом пресс-релизе на их веб-сайте, как будто это могло повлиять на недостатки в их плане. — Примеч. авт.



24

Даже если бы я подписал, вы бы ничего не узнали, потому что я не смог бы вам рассказать. — Примеч. авт.



25

Раз уж мы заговорили об этике, Дарем заявил, что давать половине детей плацебо само по себе неэтично. Это еще один вопрос, который они, по-видимому, не понимают. Мы не знаем, полезны ли пилюли, содержащие рыбий жир, или нет. Узнать это — цель любого нормального исследования в этой области. — Примеч. авт.



26

Джейми Оливер — известный английский кулинар, автор книг по кулинарии. — Примеч. ред.



27

Несколько его книг издавалось на русском языке. — Примеч. ред.